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Scopo del lavoro: individuare tra le recenti proposte dell’industria gli ausili più efficaci per l’identificazione delle carie iniziali.

Materiali e Metodi: si evidenzia la necessità di uno mezzo diagnostico sicuro, affidabile  per il riconoscimento precoce della carie: il diagnodent.
Inoltre l’<strong>ozonoterapia</strong> potrebbe  trattare la carie come una lesione reversibile.

Risultati: Secondo le ricerche effettuate la percentuale di successo nella diagnosi della carie su superfici occlusali apparentemente intatte, è non superiore al 58% in seguito a esame visivo con ingrandimenti, sale al 67% con le radiografie bite–wing per arrivare al 90% con l’utilizzo del Diagnodent Kavo.

L’ozonoterapia potrebbe essere altrettanto efficace nel trattamento delle lesioni iniziali.

Conclusioni: Le potenzialità appaiono quindi affascinanti, ma n on scevre dal rischio di generare aspettative non reali.

Come ogni tecnologia innovativa, anche quella dell’ Healozone e del Diagnodent richiede la messa a punto di protocolli sicuri e riproducibili attraverso la raccolta e l’elaborazione dei dati sperimentali via via disponibili, che a tutt’oggi appaiono ancora insufficienti.

1. INTRODUZIONE

Nonostante nei paesi occidentali si sia verificato un decremento della patologia cariosa, emerge dalle  ricerche epidemiologiche, l’identificazione all’interno di una popolazione a bassa prevalenza di carie, di soggetti ad alto rischio di tale patologia. Pertanto, per evitare i processi patologici che coinvolgono il dente e i suoi tessuti di sostegno è “…. Importante elaborare e mettere a punto metodiche preventive che riconducano la prevalenza di queste patologie a valori consoni a livello di civiltà”(1)

La struttura del dente, in particolare degli strati superficiali, condiziona la resistenza dell’ospite alle sollecitazioni cariogene. (1)

Lo smalto è costituito dal 98% da componente minerale, sottoforma di cristalli di idrossiapatite, e da una piccola percentuale di matrice organica(2-3% dello smalto ). Ciò conferisce al dente la durezza richiesta a sostenere l’elevato carico masticatorio, ma lo rende poco resistente agli effetti demineralizzanti dell’ambiente acido prodotto dalla fermentazione dei carboidrati alimentari da parte dei batteri cariogeni(2) .All’interno dello smalto è comunque presente  un volume virtuale (circa il 10% del tessuto) occupato da piccole porosità idrate, interposte ai cristalli di idrossiapatite,che rende possibile gli scambi di acqua e di ioni con la saliva. Questo rende possibile, entro certi limiti, la regressione di lesioni iniziali e la realizzazione dell’azione topica di fattori protettivi quali il fluoro(3)(4).

E’ dimostrato che le lesioni potenzialmente cariogene dello smalto, in seguito ad esposizione ad ambiente a ph acido, presentano un’evoluzione dinamica(3)(5) caratterizzata da:

• una fase iniziale di demineralizzazione temporanea (con liberalizzazione di calcio, fosforo e fluoro), seguita poi, in concomitanza con l’innalzamento del ph a distanza dal pasto da :
• una fase di rideposizione dei minerali, rimineralizzazione e riparazione delle lesioni iniziali. Ciò significa che la produzione di valenze acide da parte di batteri cariogeni determina, nella maggior parte dei casi, una demineralizzazione reversibile caratterizzata da un semplice ampliamento delle strutture porose .

La remineralizzazione successiva viene favorita dall’azione tampone e detergente della saliva che costituisce anche un veicolo di calcio, fluoro e fosforo. La presenza di questi elementi  in concentrazione  adeguata nella saliva può essere determinante nella riparazione delle lesioni cariogene iniziali.

Nonostante tali capacità riparative siano limitate a lesioni piccole e superficiali, è importantissimo dal punto di vista della prevenzione della carie.

Se le aggressioni acide sono però intense e prolungate e in disequilibrio nei meccanismi riparativi (fattori alimentari lesivi), le lesioni iniziali reversibili possono evolvere verso una carie conclamata con perdita di tessuto e tendenza all’approfondimento.
La persistenza di aree di ipomineralizzazione nei denti appena erotti aumenta il rischio di lesioni cariogene precoci sia in età pediatrica che giovanile. Se tale processo non viene intercettato in tempi brevi, l’azione demineralizzante può invadere dentina e polpa, le quali contenendo terminazioni nervose cominciano a trasmettere gli stimoli propri del dolore(5) Fondamentale è intervenire .

2.  SCOPO DEL LAVORO

Scopo del presente lavoro è quello di verificare se  l’applicazione delle più recenti acquisizione della ricerca (laser, ozonoterapia) potrà modificare i programmi di prevenzione e, sia pure con problemi ancora irrisolti,  garantire un miglioramento della salute orale.

3.  IMPORTANZA DELLA MOTIVAZIONE

LA PREVENZIONE PRIMARIA

• SI RIVOLGE AGLI INDIVIDUI SANI
• NON APPARE SUBITO URGENTE
• RISULTATI NON SUBITO EVIDENTI
• RIGUARDA INTERESSI COLLETTIVI
• NON NECESSARIAMENTE ATTUABILE DA MEDICI
• POCO COSTOSA

PREVENZIONE SECONDARIA

Indirizzata ai soggetti a elevato rischio di contrarre la patologia

Per questi soggetti la diagnosi precoce della malattia rappresenta un mezzo indispensabile per impedire una evoluzione irrimediabile della stessa

Il ruolo dell’igienista dentale nella prevenzione primaria è

• promuovere la salute orale e la sua utilità
• indurre resistenza alla patologia cariosa
• educare a comportamenti corretti per    ottenere e mantenere nel tempo la salute

L’igienista dentale nella prevenzione secondaria deve

• Intervenire principalmente su soggetti a rischio
• Informare (Modificare comportamenti scorretti)
• Educare (comportamenti corretti)
• Visitare (promuovere cicli di terapia domiciliare)

4. MATERIALI E METODI

L’ozonoterapia permette  di trattare la carie come una lesione reversibile. L’approccio chirurgico lascerebbe spazio a quello strettamente biologico. Così come la terapia conservativa ha sostituito la terapia estrattiva, così l’ozonoterapia potrebbe essere altrettanto rivoluzionaria. Inoltre il trattamento risulta essere altamente confortevole,  accettato positivamente sia da bambini che da adulti fobici.
In medicina, l’ozono trova  impiego per il suo effetto antibatterico e antivirale, per la sua capacità di intervenire nel metabolismo delle proteine e di stimolare i processi naturali di guarigione. L’utilizzo dell’ozono in odontoiatria risale a Fisch che nel 1934, applicò la terapia a base di ozono e ossigeno per il trattamento di parodontite, granulomi e altre manifestazioni infiammatorie, ma i tentativi furono severamente limitati dalla tossicità di questo gas.   Nella metà degli anni 80 il prof. Edward Lynch cercò di dimostrare con i suoi studi la remineralizzazione di lesioni cariose radicolari dopo un’unica esposizione ad elevate concentrazione di ozono. Lo sviluppo di queste ricerche ha permesso di studiare ed elaborare un’apparecchio capace di erogare ozono sulla lesione,alla concentrazione richiesta e in condizione di sicurezza assoluta per il paziente: Healozone

Healozone rappresenta il contributo di kavo alla terapia della carie senza trapano, anestesia e senza dolore.

Healozone produce l’ozono convertendo l’ossigeno ambientale. Una pompa sottovuoto aspira l’ozono e attraverso un tubo e un manipolo viene veicolato sul dente. All’estremità del manipolo viene fissata una cappetta sterile monouso  che genera uno spazio sigillato controllato attorno al dente. Le cappette in silicone sono disponibili in cinque diverse grandezze per adattarsi a qualunque anatomia dentale. Quando il flussometro registra la formazione del vuoto viene attivato il generatore di ozono. In questo modo si evita la dispersione  dell’ozono nel cavo orale. La tecnologia brevettata da healozone è assolutamente sicura. Dopo il tempo prestabilito per l’erogazione, l’ozono residuo viene aspirato da un sistema di conversione e trasformato nuovamente in ossigeno grazie ad un filtro speciale. Il manipolo e il tubo sono sterilizzabile separatamente, a 134°C.  Il pannello di comando risulta semplice e igienico e il display rende facile e intuibile l’utilizzo.  Il filtro essiccante con sensore automatico dell’umidità ambientale provvede alla stabilità dell’umidità ambientale e alla concentrazione costante di ozono nella cappetta in silicone. La pompa sottovuoto provvede alla compressione, in modo che l’ozono prodotto non possa fuoriuscire.

• Healozone rilascia ozono ad una   concentrazione di 2100ppm
• L’applicazione di 100ml/s di portata della pompa garantisce un sufficiente apporto di agente ossidante ozono
• Lo scambio di volume sotto la cappetta in silicone si svolge a circa 100 cicli/s: garantisce una quantità sufficiente di agente ossidante e quindi lo spostamento dell’equilibrio di reazione verso l’ossidazione nonché un effetto in profondità grazie a procedure di bilanciamento della concentrazione.
• 18km/h=5m/s è la velocità dell’ozono mescolato all’aria al momento in cui esce dal manipolo, l’energia cinetica delle particelle consente di ottenere un effetto in profondità.

Dopo un’applicazione di 20 secondi il 99%dei batteri patogeni vengono uccisi. Nel caso di lesioni più profonde si sceglie una durata di 40-60sec.

La possibilità di trattare la carie come una lesione reversibile è possibile solo se diagnosticata preventivamente.

Le possibilità oggi a disposizione del clinico per diagnosticare la carie oltre alla specillazione, alle radiografie, e alla transilluminazione a fibre ottiche sono i sistemi ingranditori (videocamera indorale e microscopio operatorio) e strumenti basati sulla luce laser. La ricerca rileva la crescente incidenza di un modello di lesione cariosa caratterizzata da smalto occlusale apparentemente intatto, sotto al quale si nasconde una più o meno ampia lesione della dentina, tanto da rendere inaffidabile la diagnosi mediante specillazione (White e Rainey,1993).

Inoltre Roch e kidd hanno dimostrato nel 1988 che” la carie è difficile da rilevare a meno che non superi i 2-3mm di profondità nella dentina ovvero 1/3 della distanza bucco-linguale”. Si evidenzia la necessità di uno mezzo diagnostico sicuro, affidabile  per il riconoscimento precoce  della carie.

Sfruttando le proprietà della luce laser 655nm, è stata realizzata un’apparecchiatura innovativa che permette di rilevare la fluorescenza dei tessuti bersaglio. Si produce la fluorescenza quando la luce di una determinata lunghezza d’onda colpisce un materiale fluorescente che restituisce la luce di un’altra lunghezza d’onda, sempre più verso il rosso in virtù della legge sulla conservazione dell’energia. I metaboliti dei batteri cariogeni, in primo luogo l’acido lattico, hanno questa proprietà di fluorescenza. Quindi assorbono luce di una lunghezza d’onda e in una frazione di secondo, emettono luce di un’altra lunghezza d’onda

Penetra fino a 2mm di profondità nella struttura dentale,   NON misura la profondità della carie MA indica l’attività metabolica dei batteri patogeni responsabili della carie (streptococco mutans, lactobacillus casei, lactobacillus acidophilus e actinimyces naeslundii)(7)(8)

Valori bassi del diagnodent indicano una bassa attività metabolica e quindi un limitato attacco da parte dei batteri patogeni, valori alti indicano una elevata attività metabolica e di conseguenza presenza di batteri cariogeni..

E’ dimostrata la presenza di metaboliti dei batteri cariogeni nella placca e nel tartaro, inoltre sono fluorescenti alcuni compositi, margini pigmentati, smalto rimineralizzato.  Il Diagnodent reagisce all’intensità della demineralizzazione più che alla profondità della lesione. Per una diagnosi precisa , corretta e affidabile della carie  dobbiamo ricorrere ai  vari mezzi a disposizione: sistemi  di ingrandimento, radiogrammi di ottima qualità e tecnologia laser.

Una riabilitazione di igiene orale   seguita  da  una buona profilassi  con bicarbonato di calcio è indispensabile prima della valutazione con il laser.

Far risciacquare il paziente per eliminare tracce di pasta lucidante che potrebbero anche falsare la diagnosi. Sul dente va poggiata la punta del Diagnodent senza esercitare alcuna pressione, va ruotata intorno al dente per permettere alla luce di diffondere a 360gradi .

E’ consigliabile proteggere il diagnodent con una guaina monouso trasparente, e con questa calibrare l’apparecchio prima dell’utilizzo.

Una ricerca del prof Lussi di Berna dimostra che la percentuale di successo nella diagnosi di carie su superfici occlusali apparentemente intatte, è non superiore al 58% in seguito a esame visivo con ingrandimenti, sale al 67% con le radiografie bite–wing per arrivare al 90% con l’utilizzo del Diagnodent Kavo.

L’integrità dei denti è influenzata in larga misura dall’ambiente orale che circonda le loro superfici esterne(11). Quindi per stabilire l’integrità dei denti dobbiamo intervenire sugli:

Elementi intrinseci : caratteristiche strutturali   dei denti e la loro mineralizzazione o un’adeguata produzione di saliva

Elementi estrinseci: batteri cariogeni, carboidrati esogeni fermentabili da questi batteri, igiene orale

L’ozonoterapia permette la riduzione della carica batterica patogena nella lesione dentale.

Dalla fermentazione batterica degli zuccheri esogeni derivano vari acidi organici(lattico, butirrico,acetico,formico e propionico) che  giocano un ruolo importante nei processi di demineralizzazione delle superfici dentali(Martell e Motekaitis1998) E’ dimostrato che l’ossidazione, promossa dall’applicazione di Ozono, di tali acidi organici diffusi dalla saliva nello smalto nella loro forma non ionica ostacola lo sviluppo e la progressione delle lesioni cariose sulle superfici dentali. Grazie all’energia cinetica delle particelle le molecole di Ozono  penetrano nella lesione cariosa per circa 4mm provocando rapidamente una frammentazione delle pareti cellulari batteriche e quindi una distruzione dei  batteri stessi

Si produce  asetticità. Si sospende immediatamente il meccanismo di distacco di minerali: la carie si arresta.

Per ottenere un effetto paragonabile all’ozonoterapia, con i disinfettanti acquosi sono necessarie concentrazioni molto elevate e tempi di applicazione   molto lunghi. Il vantaggio dell’ozonoterapia rispetto ai comuni antibatterici  a base di CHX  appaiono riconducibili ad una capacità  ossidativi 3500 volte maggiore e un’altrettanto elevata diffusibilità nei tessuti biologici specificamente nel tessuto demineralizzato e cariato.

L’azione battericida dell’ozono deve essere seguita  dalla remineralizzazione che viene favorita dall’applicazione immediata di una soluzione demineralizzante. In essa è contenuto  acido citrico che svolge un simultaneo effetto protettivo in quanto stimolo alla salivazione e veicolo di fluoro e xilito. Lo xilitolo ostacola il metabolismo dei batteri favorendo così l’azione del fluoro nella    remineralizzazione.

La remineralizzazione è un processo molto lento e perché si possa verificare è indispensabile intervenire sugli altri fattori degli elementi estrinseci fattori alimentari sia lesivi(carboidrati), sia protettivi(fluoro,altri componenti della dieta)

6. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il Diagnodent e l’Healozone sono strumenti che possono entrare nell’utilizzo quotidiano dell’igienista dentale ed essere un valido aiuto sia nella prevenzione primaria (indurre resistenza alla patologia cariosa ) sia nella prevenzione secondaria ( interventi precoci e non invasivi su  soggetti a rischio).

Le potenzialità appaiono quindi affascinanti, ma non scevre dal rischio di generare aspettative non reali.

Se i nostri obbiettivi sono infatti quelli di ottenere risultati duraturi, sarà indispensabile intervenire influenzando positivamente le norme igienico-alimentari dei nostri pazienti.

Alimentazione ed abitudini scorrette possono infatti vanificare i risultati ottenuti con l’utilizzo di tali strumenti.

Ed è proprio in questo ruolo che la figura professionale dell’igienista dentale appare unica e insostituibile.

Tuttavia, come ogni tecnologia innovativa, anche quella dell’ Healozone e del Diagnodent richiede la messa a punto di protocolli sicuri e riproducibili attraverso la raccolta e l’elaborazione dei dati sperimentali via via disponibili, che a tutt’oggi appaiono ancora insufficienti.

7  BIBLIOGRAFIA

(1) Brambilla E,Gagliani M,Strohmenger L:Prevenzione mirata della carie in :terapia pratica in odontostomatologia.Recordati, documenti scientifici1994

(2) Curzon ME, Pollard MA:Integatrion of methods for determinino the acido/cariogenic potential of foods: a comparison of several different methods. Caries Res 1996; 30(2):126-31

(3) Cate JM,DujstersPPE:Alternating demineralization and remineralization of artificial enamel lesions. Caries Res 1992;16;201-7

(4) Tabok LA: Cariology for the nineties. Rochester, NY:University of Rochester Press1993;383-396

(5) Schachtele CF,Jensen M:human plaque ph stadies: estimating the acidogenic potential of foods. Cereal food World 1981;26:14-17

(6) Selvitz RH, Ismail AI, PittsNB. Dental   caries.Lancet2007Jan 6;369(9555):51-9, Marchant S, Brailsford SR ,Twomey AC, RobertsGJ, Beighton D.The predominant microflora of nursingcaries lesionsRes 2001nov.dic;397-406

(7) Corby PM,Lions-Weiler J,Bretz WA,Hart TC,Aas JA,Boumenna T,Goss J, Corby AL, microbial  risk indicators of early childhood caries. J. clin.microbiol.2005 nov.43(11)5753-9

(8) Penning C, van Amerongen JP, Seef RE & ten Cate JM., Validity of probing, for fissure caries diagnosis, Caries Res 26(6):445-9, 1993

(9)Chan DCN. Current methods and criteria for finding decay in North America, J Dent Ed 57(6):422-425, 1993

(10)AL-SEHAIBANY, WHITE & RAINEY, J Clin Pediatr Dent 20(4):293-298 1996

(11) Marci F e coll.:Prev.dela m.p.Dent.Mod Utet 1996;8:19/1103-41/1125,
Ozone:the revolution in Dentistry-Edward Lynch,
Efficacy of ozone on survival and permeability of oral microorganism M.Nagayoshi, et al.,oral microbiology Immunology 2004:19:240-246